针对原有的大病保险制度门诊保障短板造成参保群众就医负担较重的实际情况，市医保局从今年1月1日起，全省率先破题并执行“年度纳入大病保险支付范围的个人累计门诊医疗费用1.5万元（不含）以上的费用，由大病保险基金按70%的比例支付”政策，首次将门诊限额以上部分费用纳入大病保险，大大减轻了参保群众的医疗负担。截至10月22日，全市共计支付1.24万人，基金支出1155.67万元。

组建由医保部门骨干、医学专家组成的调研专班，深入社区卫生服务中心、镇街卫生院，通过“面对面访谈+问卷调研”形式，重点收集慢性病患者、高龄老人等高频门诊人员的费用负担数据，累计走访群众2300余人次，梳理诉求建议48条。联合财政、卫健等部门建立“基金收支平衡模型”，测算政策调整后的基金支出规模，确认支出额度控制在基金年度可承受范围内，同时验证政策调整后对重点人群的保障力度，最终共同明确“统一两种医保门诊超限费用保障、设定1.5万元起付线、70%报销比例”的核心思路，确保政策制定既贴合民生需求，又符合基金可持续运行要求。

合力攻坚破难题，加快政策落实节奏

构建医保、财政、卫健三部门“周会商+月通报”工作机制，明确数据共享责任与时间，利用智慧医保平台，打通三部门数据接口，实现参保信息、诊疗数据、基金收支数据“实时互通”。同时，邀请浙江大学老龄和健康研究中心专家、定点医药机构代表、参保群众代表开展多轮论证，结合杭州、苏州等周边城市政策，对比嘉兴本地居民人均可支配收入，论证1.5万元起付线既能覆盖重点人员，又可避免基金过度支出。结合群众代表意见补充报销起付线等细化条款，明确医保信息系统升级时限、医疗机构培训安排等具体事项，推动政策草案在2个月内优化定稿。

服务提效强监管，筑牢政策实施保障

以“让群众少跑腿、数据多跑路”为目标，升级完善医保信息系统，实现门诊费用“一站式结算”；开通“咨询专窗”，覆盖全市所有医保经办网点，提供“一对一”咨询辅导，并通过“嘉兴医保”公众号“百事通”栏目、社区宣传栏等渠道发布政策解读视频，覆盖参保群众超50万人次。同时，建立“智能监管+人工核查”机制，利用大数据实时监测门诊费用异常波动，对过度诊疗、虚假报销等行为精准预警；联合卫健部门通过调取门诊病历、处方单、检查报告等资料开展人工核查，核实是否存在违背政策要求的过度诊疗、虚假报销等行为，确保医保基金用在“刀刃上”。